I virkeligheden udenfor: et dobbelt perspektiv på sygeplejeskers arbejde i en psykiatrisk institution. En analyse af magt, styrings- og selvstyrings teknikker

Abstract

Denne afhandling drejer sig om sygeplejerskers arbejde på et psykiatrisk hospital i relation til behandling af patienter og til sygeplejerskers samarbejde med andre faggrupper. Afhandlingen er en empirisk undersøgelse, hvor det empiriske materiale er konstrueret gennem et fire måneders etnografisk studie. Spørgsmålet for dette studie er: Hvordan udfører psykiatriske sygeplejersker deres arbejde, og hvad fortæller de, at de gør? Studiets empiriske materiale er produceret gennem kvalitativ metodetriangulering, hvor mine iagttagelser af sygeplejerskers iagttagelser, praktikker og teknikker suppleres med interviews og dokumentanalyser. Afhandlingens kapitel 2 omhandler det teoretiske perspektiv: konstruktionen af et magtanalysestrategisk blik bestående af en række spørgsmål ud fra tre magtformer som Foucaults værker omhandler: disciplinerende magt, pastorale magtformer og selvteknologier. Fra dette perspektiv spørges til, hvordan sygeplejersker iagttager, taler om - og til patienter. På baggrund af den teoretiske tilgang stiller jeg følgende spørgsmål for videre diskussion og problematisering af praktikker og teknikker i kapitel fire og fem. • Hvilke magtstrategier, teknikker, midler og selvteknologier tages i anvendelse med henblik på at styre patienter og at gøre patienter selvstyrende? • Hvilke magtstrategier, teknikker, midler og selvteknologier tages i anvendelse med henblik på at forme sygeplejerskers egen praksis? I afhandlingens teoretiske forståelse betragtes magt som produktiv, idet der indenfor henholdsvis det medicinske og det psykologiske magtregime, hvorunder behandling af patienterne udføres - produceres objekter, der diskursivt kan tales om på bestemte måder og produceres subjekter af en bestemt slags. Et magtregime der søger at forme både patienter og sygeplejersker som subjekter af en bestemt slags ved hjælp af samme institutionelle praktikker og selvteknologiske redskaber til oplæring i selvdisciplin, selvbekendelse, selvansvarlighed og selvstyring. En formning der er i overensstemmelse med virkeligheden politisk lovgivning såvel som med politiske og faglige målsætninger om at producere aktive patienter/ brugere, der er i stand til at forstå sig selv og kan opnå frihed, ved at påtage sig en identitet som sindslidende mennesker, der er i stand til at forme sig selv til - og handle som selvstyrende subjekter, der tager ansvar for egen sundhed, sygdom og behandling. I kapitel 3 diskuteres gennemførelsen af det etnografiske studie af pleje og behandling af sindslidende mennesker, herunder diskuteres den perifere forskerposition, jeg indtog. Jeg betragter studiet som et magtkulturstudie, hvor det teoretiske perspektiv er afgørende for konstruktion af kategorier og temaer til afhandlingens videre diskussioner og problematiseringer. På baggrund af analyser af det empiriske materiale, har jeg konstrueret to hovedtemaer, der sammen med det teoretiske blik er styrende for de afgrænsninger, jeg foretager ved udvælgelse og fravælgelse af materiale. Kapitel 4 omhandler analyser og problematiseringer af magtpraktikker og teknikker på et lukket afsnit ud fra hovedtemaet: At kontrollere det farlige. Der diskuteres, hvordan sygeplejersker og andet plejepersonales praktikker er spændt op mellem disciplinens overvågnings- og kontrol- og bekendelsesteknikker, der skal hindre, at der opstår fysisk farlige situationer, der kan udgøre en trussel for den syge selv eller for andre borgere. Det diskuteres endvidere, hvordan mekanismer, der iværksættes f.eks. forskellige former for tvang, som loven giver adgang til at iværksætte, indgår i et samfundsmæssigt magtnetværk, hvor der er indført kontrollerende regler og systemer, der fungerer som kontrol af, at farlige sindslidende menneskers menneskerettigheder ikke krænkes. Der er således dobbelt kontrol, kontrol med farlighed gennem tvangsforanstaltninger, og kontrol med behandleres kontrol og behandling af den farlige patients farlighed. Bag denne dobbeltkontrolmekanisme ligger en samfundsmæssig strategi om at undgå fare og øge sikkerheden for alle statens borgere. Denne samfundsmæssige strategi udgøres af en farlighed/ sikkerheds strategi, som kan ses i den funktion, det psykiatriske hospital har med hensyn til fysisk og moralsk disciplinering, genopdragelse, inklusion og normalisering af psykisk syge mennesker, som kan udgøre en trussel mod den almene borger i staten. Hovedtemaet i kapitel 5: At være ansvarlig og selvstyrende omfatter analyser af behandling på et dagafsnit. Der er ansat et tværfagligt team, der varetager to former for aktiv gruppebehandling, henholdsvis miljøterapeutiske aktivitetsgrupper, som varetages af sygeplejersker, og psykoterapeutiske behandlingsgrupper der varetages af psykoterapeuter. Der indgås behandlingskontrakter med patienterne for den enkelte gruppe, hvorved patienterne forpligter sig til at arbejde hen mod at ændre adfærd. I aktivitetsgrupperne oplæres patienterne i daglige færdigheder og sundhedsadfærd ud fra hospitalets tre områder for behandling: Fysisk, psykisk og socialt. I de psykoterapeutiske grupper behandles under en tredjedel af de indlagte patienter. Her foregår træning på et dybdepsykologisk niveau, der skal medføre en ændring af patienternes eget selvforhold og psykologiske og sociale relationer med andre mennesker. Psykoterapeuterne er den styrende gruppe i afsnittet, mens lægerne nærmest er usynlige i hverdagen. Sygeplejerskerne søger at eftergøre de psykoterapeutiske principper, metoder og teknikker, som er indført i afsnittets daglige morgenmøder og teamsamtaler med patienterne. Arbejdet i teamet foregår efter samme sykoterapeutiske principper, som patienterne oplæres i, og sygeplejerskerne stræber efter at deltage i en følordning sammen med psykoterapeuterne, en uddannelse væk fra sygeplejefaglige traditioner. Der råder en selvstyrings- og frihedsstrategi på dagafsnittet. Denne strategi må ses som en samfundsmæssig bestræbelse på, at mennesker gennem selvbekendelse oplæres til selvansvar og fremtræder selvstyrende. Patienter tilbydes en ny forståelse af sig selv som et subjekt der er selvansvarlig for kontrol og styring af egen sygdom, behandling og dermed selvansvarlig for helbredelse. De to strategier (fare- sikkerhed og selvstyrings-friheds) udfoldes i et regi, hvor eksperter behandler psykisk syge med normalisering og inklusion for øje. En praksis der i sig selv ekskluderer bestemte subjekter fra det normale. Som et led i en humaniseringsproces, tilbyder den medicinske og psykologiske praksis ekskluderede subjekter en ny identitet som medicinsk/psykologisk konstruerede subjekter med en identitet som psykisk syg, der har påtaget sig det medicinske/ psykologiske regimes billede og ser sig selv som subjekter, der kan kontrollere, overvåge og styre sin sygdom ved at tage ansvar for sygdom, behandling og helbredelse, og dermed er ansvarlig for egen inklusion i samfundet. En psykisk syg kan indtræde i samfundet igen i denne nye identitet og være et subjekt, der er konstrueret som frit, men bundet af et psykomedicinsk magtregime.